Steht eine zahnärztliche Versorgung bei ALG II-Beziehern oder anderen Beziehern von Sozialleistungen nach dem SGB XII an, stellt sich oft die Frage, wie sich die Kostenübernahme durch die Krankenversicherung für z.B. Zahnersatz, Brücken etc. gestaltet.

Grundlage für die Kostenübernahme bilden das SGB V § 55 - Leistungsanspruch sowie die Richtlinien des Bundesausschusses:



4. Bei Versicherten, die gemäß § 55 Abs. 2 SGB V unzumutbar belastet würden, gewähren die Krankenkassen zusätzlich zu den Festzuschüssen nach § 55 Abs. 1 Satz 2 SGBV einen weiteren Betrag in jeweils gleicher Höhe, angepasst an die Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten, höchstens jedoch in Höhe der nach § 57 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2 Satz 1 SGB V entstandenen Kosten.

Protokollnotiz:
Der Gemeinsame Bundesausschuss geht davon aus, dass Festzuschüsse auch
bei „Nicht-Härtefällen“ höchstens in Höhe der nach § 57 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2 Satz 1 SGB V entstandenen Kosten gewährt werden.

5. Wählen Versicherte, die gemäß § 55 Abs. 2 SGB V unzumutbar belastet würden, einen über die Regelversorgung hinausgehenden gleich- oder andersartigen Zahnersatz gemäß § 55 Abs. 4 oder 5 SGB V, gewähren die Krankenkassen nur den doppelten Festzuschuss.
Quelle: G-BA

Wann fällt man in die Härtefall-Regelung?

Hierzu steht im SGB V § 55:

(2) Eine unzumutbare Belastung liegt vor, wenn

1. die monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des Versicherten 40 vom Hundert der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches nicht überschreiten,
2. der Versicherte Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem Zwölften Buch oder im Rahmen der Kriegsopferfürsorge nach dem Bundesversorgungsgesetz, Leistungen nach dem Recht der bedarfsorientierten Grundsicherung, Leistungen zur Sicherung des Lebensunterhalts nach dem Zweiten Buch, Ausbildungsförderung nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz oder dem Dritten Buch erhält oder
... dies betrifft also ALG II-Bezieher

bei Sozialhilfebeziehern SGB XII, Arbeitslosengeld II-Beziehern und BaföG-Beziehern wird automatisch unterstellt, dass sie unzumutbar belastet würden - so erfolgt eine gesonderte Einkommensprüfung nicht.

3. die Kosten der Unterbringung in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung von einem Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge getragen werden.
*betrifft die sog. "Heimbeihilfe" z.B. für Senioren

Dann heißt es weiter:

Als Einnahmen zum Lebensunterhalt der Versicherten gelten auch die Einnahmen anderer in dem gemeinsamen Haushalt lebender Angehöriger und Angehöriger des Lebenspartners.
und....

4. Zu den Einnahmen zum Lebensunterhalt gehören nicht Grundrenten, die Beschädigte nach dem Bundesversorgungsgesetz oder nach anderen Gesetzen in entsprechender Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes erhalten, sowie Renten oder Beihilfen, die nach dem Bundesentschädigungsgesetz für Schäden an Körper und Gesundheit gezahlt werden, bis zur Höhe der vergleichbaren Grundrente nach dem Bundesversorgungsgesetz.
5. Der in Satz 2 Nr. 1 genannte Vomhundertsatz erhöht sich für den ersten in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten um 15 vom Hundert und für jeden weiteren in dem gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten und des Lebenspartners um 10 vom Hundert der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches.
Was wird von der Krankenversicherung geleistet:

(3) 1. Versicherte haben bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den Festzuschüssen nach Absatz 1 Satz 2 Anspruch auf einen weiteren Betrag.

2. Die Krankenkasse erstattet den Versicherten den Betrag, um den die Festzuschüsse nach Absatz 1 Satz 2 das Dreifache der Differenz zwischen den monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt und der zur Gewährung eines zweifachen Festzuschusses nach Absatz 2 Satz 2 Nr. 1 maßgebenden Einnahmegrenze übersteigen.

3. Die Beteiligung an den Kosten umfasst höchstens einen Betrag in Höhe der zweifachen Festzuschüsse nach Absatz 1 Satz 2, jedoch nicht mehr als die tatsächlich entstandenen Kosten.
Das bedeutet, wenn man mit seinem Zahnarzt über die Versorgung "verhandelt", gibt man idealerweise vorweg als Information an, das er die Behandlung nur innerhalb des zweifachen Festzuschusses gestalten darf/soll/kann, sich also im Rahmen der möglichen Erstattung durch die Krankenkasse bewegen muss.

Krankenversicherte erhalten zum Zahnersatz einen zusätzlichen Festzuschuss, höchstens jedoch in Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten, wenn sie ansonsten unzumutbar belastet würden. Dies bedeutet: dass Härtefälle 100 % der Kosten der Regelversorgung von ihrer Krankenversicherung erhalten.

Anderenfalls gilt dieser Passus:

(4) Wählen Versicherte einen über die Regelversorgung gemäß § 56 Abs. 2 hinausgehenden gleichartigen Zahnersatz, haben sie die Mehrkosten gegenüber den in § 56 Abs. 2 Satz 10 aufgelisteten Leistungen selbst zu tragen.
Dann gäbe es keine darüberhinausgehende Kostenübernahme durch die Krankenversicherung.

Klarstellung:

(5) Die Krankenkassen haben die bewilligten Festzuschüsse nach Absatz 1 Satz 2 bis 7, den Absätzen 2 und 3 in den Fällen zu erstatten, in denen eine von der Regelversorgung nach § 56 Abs. 2 abweichende, andersartige Versorgung durchgeführt wird.
Wie sich die Regelversorgung gestaltet:

(2) 1. Die Bestimmung der Befunde erfolgt auf der Grundlage einer international anerkannten Klassifikation des Lückengebisses.

2. Dem jeweiligen Befund wird eine zahnprothetische Regelversorgung zugeordnet.

3. Diese hat sich an zahnmedizinisch notwendigen zahnärztlichen und zahntechnischen Leistungen zu orientieren, die zu einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen bei einem Befund im Sinne von Satz 1 nach dem allgemein anerkannten Stand der zahnmedizinischen Erkenntnisse gehören.

4. Bei der Zuordnung der Regelversorgung zum Befund sind insbesondere die Funktionsdauer, die Stabilität und die Gegenbezahnung zu berücksichtigen.

5. Zumindest bei kleinen Lücken ist festsitzender Zahnersatz zu Grunde zu legen.

6. Bei großen Brücken ist die Regelversorgung auf den Ersatz von bis zu vier fehlenden Zähnen je Kiefer und bis zu drei fehlenden Zähnen je Seitenzahngebiet begrenzt.

7. Bei Kombinationsversorgungen ist die Regelversorgung auf zwei Verbindungselemente je Kiefer, bei Versicherten mit einem Restzahnbestand von höchstens drei Zähnen je Kiefer auf drei Verbindungselemente je Kiefer begrenzt.

8. Regelversorgungen umfassen im Oberkiefer Verblendungen bis einschließlich Zahn fünf, im Unterkiefer bis einschließlich Zahn vier.

9. In die Festlegung der Regelversorgung einzubeziehen sind die Befunderhebung, die Planung, die Vorbereitung des Restgebisses, die Beseitigung von groben Okklusionshindernissen und alle Maßnahmen zur Herstellung und Eingliederung des Zahnersatzes einschließlich der Nachbehandlung sowie die Unterweisung im Gebrauch des Zahnersatzes.

10. Bei der Festlegung der Regelversorgung für zahnärztliche Leistungen und für zahntechnische Leistungen sind jeweils die einzelnen Leistungen nach § 87 Abs. 2 und § 88 Abs. 1 getrennt aufzulisten.

11. Inhalt und Umfang der Regelversorgungen sind in geeigneten Zeitabständen zu überprüfen und an die zahnmedizinische Entwicklung anzupassen.

12. Der Gemeinsame Bundesausschuss kann von den Vorgaben der Sätze 5 bis 8 abweichen und die Leistungsbeschreibung fortentwickeln.
Was ist also zu veranlassen?

(1a) Der Vertragszahnarzt hat vor Beginn der Behandlung einen kostenfreien Heil- und Kostenplan zu erstellen, der den Befund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung auch in den Fällen des § 55 Abs. 4 und 5 nach Art, Umfang und Kosten beinhaltet.

3. Im Heil- und Kostenplan sind Angaben zum Herstellungsort des Zahnersatzes zu machen.

4. Der Heil- und Kostenplan ist von der Krankenkasse vor Beginn der Behandlung insgesamt zu prüfen.

5. Die Krankenkasse kann den Befund, die Versorgungsnotwendigkeit und die geplante Versorgung begutachten lassen.

6. Bei bestehender Versorgungsnotwendigkeit bewilligt die Krankenkasse die Festzuschüsse gemäß § 55 Abs. 1 oder 2 entsprechend dem im Heil- und Kostenplan ausgewiesenen Befund.

7. Nach Abschluss der Behandlung rechnet der Vertragszahnarzt die von der Krankenkasse bewilligten Festzuschüsse mit Ausnahme der Fälle des § 55 Abs. 5 mit der Kassenzahnärztlichen Vereinigung ab.

8. Der Vertragszahnarzt hat bei Rechnungslegung eine Durchschrift der Rechnung des gewerblichen oder des praxiseigenen Labors über zahntechnische Leistungen und die Erklärung nach Anhang VIII der Richtlinie 93/42/EWG des Rates vom 14. Juni 1993 über Medizinprodukte (ABl. EG Nr. L 169 S. 1) in der jeweils geltenden Fassung beizufügen.

9. Der Bundesmantelvertrag regelt auch das Nähere zur Ausgestaltung des Heil- und Kostenplans, insbesondere muss aus dem Heil- und Kostenplan erkennbar sein, ob die zahntechnischen Leistungen von Zahnärzten erbracht werden oder nicht.
Quelle des Textauszuges

Also gestaltet sich der Ablauf für den Patienten beim Zahnarzt wie folgt:

1. Begutachtung vom behandelnden Zahnarzt; dieser erstellt einen Befund im Rahmen der Angaben des Patienten (Regelversorgung!)

Die sog. Regelversorgung kann sich z.B. bei bestehenden Allergien gegen Amalgan (Quecksilber, Nickel und weitere Metalle etc.) oder sonstigen Metallen anpassen - so kann jemand mit Allergie gegen Nickel, Kobalt, Quecksilber lt. Allergiepass durchaus auch Zahnersatz eben ohne diese Metalle beanspruchen, dies ist mit dem Zahnarzt vorweg zu klären = Vorlage Allergiepass.

2. es wird dann ein Heil- und Kostenplan erstellt, den der Patient bei seiner KV einreicht - zwecks Kostenübernahme - Idealerweise nimmt man hier auch seinen ALG II-Bescheid zum Termin mit sowie den Allergiepass und sonstige Befunde - bzw. reicht diese Unterlagen in Kopie mit ein.

3. Wenn dies alles geklärt ist (Kostenübernahme), erfolgt vom Zahnarzt die entsprechende Behandlung.

Quellen:

SGB V
SGB IV
GB-A Beschlüsse des Unterausschusses "Richtlinien"

Sonstige Information: HKK

Siehe auch hier im Forum:

Behandlung beim Zahnarzt - Vollnarkose - Kostenübernahme durch Krankenversicherung - Kieferorthopädische Behandlung und Zuzahlung für Hartz4-Empfänger - Zahnersatz


Kieferorthopädische Behandlung und Zuzahlung für Hartz4-Empfänger

Diskussion zu Kieferorthopädie - Zahnmedizin - Amalgan - Zahnschmerzen und Zahnpflege

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